2001 McGill College Avenue, Suite 2200, Montreal, QC H3A1G1
T. (514) 843-3632 | 1 (800) 465-2842 | F. (514) 843-3842

Le présent document atteste à :
(Nom de l’organisation demandant une preuve d’assurance)	
Adresse :	
Télécopieur et/ ou adresse courriel d’envoi du certificat :	

FORMULAIRE DE DEMANDE DE CERTIFICAT D’ASSURANCE

 	
 	
que sous réserve des conditions et exclusions des contrats ou notes de couverture, les assurances suivantes sont en vigueur à ce jour et ont été émises pour couvrir comme suit :
Nom de l’assuré :	ASSOCIATION DES SCOUTS DU CANADA	
	7331 rue Saint-Denis, Montréal QC H2R 2E5	
Nom du Groupe et District :		

Nom du responsable :			 No tél :			 
Courriel :					
Description de l’événement :		
Lieu de l’événement :		
Adresse (lieu de l’événement) : 	
Date(s) :		

Type d’assurance	Assureur	No de police	Période d’assurance	Limites d’assurance (devises canadiennes)	
Assurance Responsabilité civile générale	
Markel Canada Ltée 

CAS605098-06	
1er mars 2026 au
1er mars 2027	
10 000 000 $	Par sinistre pour blessures corporelles et dommages matériels pour lesquelles l’assuré est tenu légalement responsable	
				10 000 000 $	Produits et/ou opérations complétés	
				5 000 000 $	Responsabilité locative	
				5 000 $	Franchise – par sinistre sur dommages matériels et blessures corporelles	

ASSURÉ ADDITIONNEL (NOM LÉGAL):	SI VOUS AVEZ UNE LISTE JOINTE, VEUILLEZ COCHER	
1.			4. 								
2.			
5. 								
3.			
6. 								

IL EST ENTENDU ET CONVENU QUE LE(S) ORGANISME(S) CI-DESSUS EST(SONT) AJOUTÉ(S) COMME ASSURÉ(S) ADDITIONNEL(S), MAIS SEULEMENT EN REGARD DES OPÉRATIONS DE L’ASSURÉ NOMMÉ PLUS HAUT. CE CERTIFICAT S’APPLIQUE À TOUS LES MEMBRES ET LE PERSONNEL AUTORISÉS DE L’ASSURÉ OPÉRANT SELON LES CAPACITÉS DES FONCTIONS.	

a/s de Association des Scouts du Canada, 7331 rue Saint-Denis, Montréal QC H2R 2E5
T : 514 252-3011 / 866 297-2688 Téléc. : 514 254-1946 courriel : infoscout@scoutsducanada.ca / Site Internet : www.scoutsducanada.ca

Cette demande de certificat a été approuvée par (Personne responsable):		 
Date :